FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA
IAIN AMBON
TAHUN 2017/2018
PESERTA DARI (S1) : IAIN/STAIN * ………………………………………..
PTAIS/PTU . ..……………………………………….
STATUS CALON PESERTA : Dosen
Guru
Karyawan
Belum Bekerja / Alumni
Swasta
…………………………
PROGRAM STUDI : S2 Ahwal Asy-Syakhshiyah
PROGRAM STUDI : S2 Pendidikan Agama Islam
KELAS : Reguler (Senin-Kamis)
Eksekutif (Jum`at- Sabtu)
Khusus (Senin-Kamis)
BIAYA STUDI DARI Beasiswa Ditanggung Sendiri
Sponsor : …………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………….
Instansi Tempat Bekerja : ……………………………………………….
| Photo 3 x 4 cm |
Tanda Tangan
(………………………………….)
Nama Terang dan Gelar
Keterangan :
*) Harap diberi tanda (x) pada kotak yang dikehendaki/dipilih dan coret yang tidak perlu
1. DATA PRIBADI
- Nama
Lengkap dan Bin: …………………………………………………………………
- Tempat dan Tanggal Lahir: …………………………………………………………………
- Pekerjaan: …………………………………………………………………
- Agama: …………………………………………………………………
- Jenis Kelamin: …………………………………………………………………
- No.KTP:…………………………………………………………………..
- Tinggi Badan:………………………………………………………………….
- Berat Badan: …………………………………………………………………
- Golongan Darah:…………………………………………………………………
- Status Perkawinan: ( Kawin/ Belum kawin/ Janda / Duda )
- Status awal masuk S2: Melalui ( Test/ Jalur Khusus/Pindahan/Lainnya…..…………)
- Alamat: ………………………………………………………………………
1. Rumah : …………………………………………………………………
2. Telepon/HP : …………………………………………………………………
3. Kantor : …………………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………………
- RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama sekolah, tempat, tahun mulai pendidikan sampai mendapat ijazah
| No | Tk. Pendidikan | Nama Pendidikan | Fakultas | Jurusan | Th. Ijazah | Kota |
| 01 | SD | |||||
| 02 | SLTP | |||||
| 03 | SLTA | |||||
| 04 | Sarjana (S1) |
1. Gelar yang diperoleh : …………………………………………………………………
2. IP Komulatif S1 : …………………………………………………………………
3. Jumlah SKS S1 : …………………………………………………………………
4. Pendidikan/latihan lain : …………………………………………………………………
- DATA KELUARGA
1.Orang Tua/ Suami/Isteri/ Anak :
| No | Hubungan Keluarga | Nama | Pendidikan Terakhir | Pekerjaan | Umur/ Tgl Lahir | Alamat |
| 1 | Ayah | |||||
| 2 | Ibu | |||||
| 3 | Isteri/ Suami | |||||
| 4 | Anak 1 | |||||
| 5 | Anak 2 |
2. Kota/Kabupaten tinggal orang tua : ………………………………………………………………
3. Penghasilan Ortu per bulan Rp. : ……………………………………………………………….
4. Pekerjaan Sambilan : ………………………………………………………………..
5. Jabatan :………………………………………………………………….
6. Penghasilan :………………………………………………………………….
11. PERNYATAAN
Saya ……………………………, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang tertulis dalam formulir ini adalah BENAR
2. Saya tidak keberatan apabila Pascasarjana mengadakan test khusus (akademik, kesehatan, dll) dalam rangka proses penerimaan ini.
3. Apabila saya diterima pada Pascasarjana, maka saya akan MENTAATI semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta Pascasarjana.
4. Apabila saya mengundurkan diri dari Pascasarjana pada saat Program berlangsung saya bersedia dikenakan sanksi oleh Pimpinan Pascasarjana sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Ambon, ………………………… 2017
( )
Nama lengkap dan tanda tangan