FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA

IAIN AMBON

TAHUN 2017/2018

PESERTA DARI (S1)                :         IAIN/STAIN * ………………………………………..

                                                                PTAIS/PTU  . ..……………………………………….

STATUS CALON PESERTA :  Dosen

                                                                Guru

                                                                 Karyawan

                                                                Belum Bekerja / Alumni

                                                                Swasta

                                                                 …………………………

PROGRAM STUDI                    :         S2 Ahwal Asy-Syakhshiyah

PROGRAM STUDI                    :         S2 Pendidikan Agama Islam

KELAS                                        :         Reguler (Senin-Kamis)

                                                               Eksekutif (Jum`at- Sabtu)

                                                               Khusus (Senin-Kamis)

BIAYA STUDI DARI                           Beasiswa Ditanggung Sendiri

Sponsor : …………………………………………………..

Instansi : ………………………………………………….

Instansi Tempat Bekerja : ……………………………………………….

    Photo 3 x 4 cm  

Tanda Tangan

(………………………………….)

Nama Terang dan Gelar

Keterangan :

*) Harap diberi tanda  (x) pada kotak yang dikehendaki/dipilih dan coret yang tidak perlu

1.    DATA PRIBADI

  • Nama Lengkap dan Bin:    …………………………………………………………………
    • Tempat dan Tanggal Lahir:    …………………………………………………………………
    • Pekerjaan:    …………………………………………………………………
    • Agama:    …………………………………………………………………
    • Jenis Kelamin:    …………………………………………………………………
    • No.KTP:…………………………………………………………………..
    • Tinggi Badan:………………………………………………………………….
    • Berat Badan: …………………………………………………………………
    • Golongan Darah:…………………………………………………………………
    • Status Perkawinan: ( Kawin/ Belum kawin/ Janda / Duda )
    • Status awal masuk S2: Melalui  ( Test/ Jalur Khusus/Pindahan/Lainnya…..…………)
    • Alamat:                                          ………………………………………………………………………

       1. Rumah                               :    …………………………………………………………………

       2. Telepon/HP                        :    …………………………………………………………………

       3. Kantor                                :    …………………………………………………………………

       4. Email                                  :    …………………………………………………………………

  • RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama sekolah, tempat, tahun mulai pendidikan sampai mendapat ijazah

No Tk. Pendidikan Nama Pendidikan Fakultas Jurusan Th. Ijazah Kota
01 SD          
02 SLTP          
03 SLTA          
04 Sarjana (S1)          

1. Gelar yang diperoleh         :    …………………………………………………………………

2. IP Komulatif  S1               :    …………………………………………………………………

3. Jumlah SKS S1                 :    …………………………………………………………………

               4. Pendidikan/latihan lain      :    …………………………………………………………………

  • DATA KELUARGA

1.Orang Tua/ Suami/Isteri/ Anak        :

No Hubungan Keluarga Nama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Umur/ Tgl Lahir Alamat
1 Ayah          
2 Ibu          
3 Isteri/ Suami          
4 Anak 1          
5 Anak 2          

2. Kota/Kabupaten tinggal orang tua  : ………………………………………………………………

3. Penghasilan Ortu per bulan Rp.      : ……………………………………………………………….

4. Pekerjaan Sambilan                         : ………………………………………………………………..

5. Jabatan                                             :………………………………………………………………….

6. Penghasilan                                      :………………………………………………………………….

11. PERNYATAAN

Saya ……………………………, yang  bertanda tangan di bawah ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang tertulis dalam formulir ini adalah BENAR

2. Saya tidak keberatan apabila Pascasarjana mengadakan test khusus  (akademik, kesehatan, dll) dalam rangka  proses penerimaan ini.

3. Apabila saya diterima pada Pascasarjana, maka saya akan MENTAATI semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta Pascasarjana.

4. Apabila saya mengundurkan diri dari Pascasarjana pada saat Program berlangsung saya bersedia  dikenakan sanksi  oleh Pimpinan Pascasarjana sesuai dengan peraturan yang berlaku.

                                                                       Ambon, …………………………          2017

                                                                                 (                                                     )

Nama lengkap dan tanda tangan